病因
病因：
败血症的病因绝大多数为细菌，偶可为支原体等。病原菌中以需氧菌为主，厌氧菌和真菌也占有一定比例。近年来，随着广谱抗菌药物、免疫抑制药物的广泛应用及创伤性诊疗技术的开展，使老年败血症的病原菌有了较大变迁。
1.以革兰阴性杆菌多见 老年败血症以医院内感染多见。医院内
败血症占老年败血症总数的60%左右，比中青年
败血症高3倍左右。老年败血症条件致病菌所致增加。致病菌以革兰阴性杆菌为主，约占60%以上，厌氧菌有所增加，约占15.1%。较常见的致病菌是肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌、产气杆菌、葡萄球菌、白色念珠菌等。
2.
复数菌感染常见 老年人免疫功能低下，老年败血症可以出现多种细菌混合感染，使病情加重，治疗困难。老年败血症
复数菌感染者占17.6%，多为1～3种。
3.耐药菌多 老年败血症以院内感染多见，条件致病菌
败血症常见，老年败血症致病菌中耐药菌株多，表现为高度和(或)多重耐药。
4.以呼吸道入侵者多见 老年败血症的感染途径以呼吸道感染后发生
败血症较中青年为多。由
褥疮入侵者亦不少。其他入侵途径有泌尿道、胆道和腹腔感染以及血管内留置导管等。
发病机制
发病机制：发病学特点：病原菌从不同途径侵入血循环后是否引起
败血症取决于人体的防御免疫功能和细菌的毒力与数量。①机体防御免疫功能降低是
败血症的最重要的诱因。增龄所致机体防御免疫减退，营养状况差，对感染的应激能力差，使老年人容易感染，并诱发
败血症。②老年人多患有较多慢性病，常有长时间住院，使感染机会增加；某些疾病过程，也使感染发生率高，如
慢性支气管炎易并发肺部感染，久病卧床易发生
褥疮并感染，前列腺肥大使
泌尿道感染易发生，并可诱发
败血症；某些药物的应用，如肾上腺皮质激素、抗代谢药、广谱抗生素、放射治疗，细胞毒类药物的应用等都可诱发
败血症；手术机会增多、创伤性检查和治疗、导尿管的留置等都可诱发
败血症。
临床表现
临床表现：
1.起病隐匿，症状不典型 由于老年人全身情况差，机体反应低下，使老年败血症起病隐匿，早期往往缺乏典型症状。体温不太高，多为中低热，热型不规则，寒战少见，甚至体温不升，提示病情严重。常仅仅表现为淡漠、嗜睡、心率加快等。
2.感染性休克多见 老年人免疫功能差，往往病情发展迅速，极易发生感染性休克，尤其是革兰阴性杆菌
败血症时更易出现，常伴不同程度的
意识障碍。
3.
多脏器衰竭(MOF)常见 老年人机体免疫功能差，病情发展迅速而不易控制，全身各器官退化，老年败血症常出现心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的损害，最终导致多脏器功能衰竭，如急性肾衰、
昏迷、心力衰竭，呼吸衰竭，甚至肝功能衰竭，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、DIC等。
4.可有皮疹 老年败血症可出现脓毒性皮肤疱疹。
5.迁徙损害 老年败血症迁徙性损害较多见，是由细菌栓子播散至身体其他部位而引起。多见于化脓球菌(尤其是金葡菌)、厌氧菌等所致的
败血症。常见者有肺脓肿、皮下脓肿等。易并发心内膜炎。
6.白细胞数增高不明显 老年人机体反应性较差，血白细胞增高不明显，可正常或偏低，核左移也可不明显。血小板计数下降明显。
7.多有严重的基础疾病 患者在发生
败血症以前多已存在严重的基础疾病。如恶性肿瘤、血液病、
糖尿病、尿毒症、
慢性支气管炎和
肺气肿、
肝硬化和腹膜炎等，有原发病的临床表现，常使临床症状错综复杂。
鉴别诊断
鉴别诊断：根据
败血症的主要特点，须分别与有关疾病鉴别。
1.高热伴寒战者 应与下列疾病鉴别：①
疟疾：间日疟为规则的间日发作，表现突起寒战、高热继以大汗以及明显的间歇缓解期，
恶性疟的发热、寒战多不规则，但白细胞总数与中性粒细胞均不高，全身中毒症状较轻，确诊靠在血片或骨髓涂片查见疟原虫；②急性肾盂肾炎：可有高热与寒战，但常有腰痛与肾区叩痛，尿中可查见白细胞与脓细胞。尿培养有病原菌生长，血培养为阴性；③化脓性胆管炎：可有高热、寒战，但有胆绞痛史、
黄疸、血清胆红素增高，胆管区有明显压痛与叩痛，血培养阴性；④肺炎链球菌肺炎：急起高热，可有寒战，但有咳嗽、胸痛、铁锈色痰，肺部可有实变体征。X线胸片显示肺大片炎变。痰培养可有肺炎链球菌生长。血培养阴性。后三种疾病，如血培养有病原菌生长，则表明已经并发了
败血症。
2.高热伴白细胞显著增高者 应与下列疾病鉴别：①
脑膜炎球菌脑膜炎：急性高热，头剧痛、呕吐、
颈强直、凯尔尼格征阳性。皮肤可有瘀点与瘀斑。脑脊液呈化脓性，涂片染色镜检可见革兰阴性双球菌，血培养可能也有该菌生长，常流行于冬春季。②流行性乙型脑炎：急起高热，
意识障碍，轻度脑膜激惹征，脑脊液为非脓性，轻度白细胞增高，流行季节为夏秋。③钩端螺旋体病：急起高热，腹股沟淋巴结肿大，压痛，腓肠肌疼痛与压痛，有一定地区性与季节性和疫水接触史。青霉素早期治疗的疗效好。④流行性出血热：有地区性、季节性，先有发热，多不太高，数天后退热，但继以病情反而加重，出现
低血压休克期，继以少尿期，甚至无尿与肾衰竭。如病情好转还可出现多尿期。早期呈酒醉貌，皮肤黏膜出血点，结膜水肿，蛋白尿。白细胞与中性粒细胞显著增高，可达(10～30)×10
9/L以上，甚至可呈
类白血病反应。血培养阴性。⑤成人斯提尔病(adult Still’s disease)：其临床表现的发热与白细胞增高，极似
败血症。发热可持续数月之久，全身中毒症状较轻。可反复出现少数短暂性皮疹。血培养反复阴性。抗生素治疗无效。吲哚美辛类药物有一定退热效果。肾上腺皮质激素有效。
3.高热与白细胞减低者 应与下列疾病鉴别：①
伤寒与
副伤寒：起病较缓，发热多呈梯形上升，1周后呈持续高热，可有玫瑰疹，听力减低。白细胞显著减低。丙型
副伤寒可有迁徙性炎症。肥达反应阳性，血培养或骨髓培养可有
伤寒或
副伤寒沙门菌生长。②急性粟粒型结核：起病较缓，持续高热。可无明显咳嗽，血培养阴性。起病2周后X线胸片可显示粟粒型肺结核影像。③恶性组织细胞增多症：持续发热，多呈弛张热或不规则热，经久不退，常出现贫血，消瘦。白细胞减少。血培养多次阴性，抗生素治疗无效。血涂片、骨髓涂片与淋巴结活检可查到恶性组织细胞而确诊。
治疗
治疗：老年败血症的治疗要强调早期诊断，早期治疗，除积极控制感染和治疗原发病外，加强支持疗法，防治休克，减少MOF的发生是提高抢救成功率的关键。
1.病原治疗 由于老年败血症病情进展迅速，而病原菌常无法在短期内检出，因此在临床诊断基本确定后，可根据患者的原发病灶、免疫功能低下情况、流行病学资料、可能的入侵途径等推测可能的病原菌予以相应的抗菌药物，如对致病菌基本肯定或血培养阳性，则按临床经验并参考药物敏感试验予以调整。近年来由于耐药菌株的问题较严重，故对老年败血症的抗感染治疗，宜选针对性和抗菌力均强而又安全的药物，以早用，足量，联合及疗程适当延长为原则，体温平稳后需继续用药7～10天，如有迁徙性病灶，疗程需更长一些，局部病灶需行外科手术引流清除。
抗菌药物的应用过程中要考虑老年人的肝肾功能减退、免疫功能低下、药动学特点(游离药物浓度偏高，半衰期偏长、肌注后生物利用度偏低等)以及用药后的不良反应，有条件
可定期监测血药浓度。
老年人应用抗菌药物后不良反应比中青年高，如老年人应用氨基糖甙类更易发生肾损害；老年人采用大量青霉素G更易出现青霉素脑病；老年人应用大量β-内酰胺类应注意钠潴留的可能，老年人应用β-内酰胺类副作用的发生率为中青年的2～3倍。老年人对抗生素更易发生过敏反应和二重感染，尤应注意。
老年人宜尽量避免采用毒性较大的抗菌药物如氨基糖甙类、
万古霉素、多
黏菌素类等，必须采用时，最好有血药浓度的监测，并依此调整给药量。
(1)革兰阴性杆菌败血症：多继发于严重感染，病情多危重。伴感染性休克或DIC者病死率高。各菌种对抗菌药物的敏感性，菌株间差异大，因此应根据药物敏感试验结果选用。经验用药可选用广谱青霉素或头孢菌素类与氟喹诺酮类联合。
①肺炎杆菌、大肠埃希杆菌等肠杆菌科细菌败血症：肺炎杆菌对广谱青霉素敏感性较差，宜选用头孢菌属类，如
头孢唑林(cefazolin)、头孢呋辛(cefuroxime)和
头孢噻肟(cefo-faxime)等与氟喹诺酮类联合。大肠埃希杆菌败血症可选用
哌拉西林(piperacillin)与氟喹诺酮类联用。
②铜绿假单胞菌败血症：可选用
哌拉西林(piperacillin)或头孢他啶(ceftazidime)与氟喹诺酮类联合。
(2)葡萄球菌败血症：主要包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，近年来发病率有增高趋势，医院内感染多见。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌多重耐药，对青霉素高度耐药，还对红霉素、
庆大霉素、头孢菌属类的耐药菌株亦日益增多。耐
甲氧西林金黄色葡萄球菌株(MRSA)和耐
甲氧西林表皮葡萄球菌株(MRSE)除对
苯唑西林耐药外，对第一代头孢菌属类、红霉素、林可霉素类也大多耐药，仅对
万古霉素(vancomycin)敏感，或可根据药敏情况选用利福平(RFP)、磷霉素(fosomycin)、氨基糖甙类、环丙沙星(ciprofloxacin)或氧氟沙星(ofloxacin)等的联合，但要注意药物的副作用。
(3)厌氧菌败血症：病原菌以脆弱类杆菌为多见，其他尚有消化球菌、消化链球菌等。甲硝唑(metronidazole)为首选药物，其他药物如
氯霉素(chloramphemicol)、克林霉素(clinda-mycin)、
头孢西丁(defoxitin)等对脆弱类杆菌有良好抗菌作用。消化球菌和消化链球菌对青霉素大多敏感。
(4)真菌败血症：常继发于严重原发病，病情危重。以白色念珠菌为最常见。两性霉素B(Amphote-ricin B)为首选，与氟胞嘧啶(fluorocytosine，5-FC)、咪唑类药物等合用。两性霉素B抗真菌谱广；而氟胞嘧啶抗真菌谱窄，仅适用于白色念珠菌、隐球菌属等败血症；其他广谱抗真菌药有咪康唑类注射液与氟康唑(fluconazole)，可用于各种真菌败血症。
2.一般治疗和对症治疗 给予适量营养和维生素B、C等，保持水、电解质和酸碱平衡。必要时可输血、
白蛋白或人血丙种球蛋白。还可用免疫增强剂如免疫核糖核酸调整免疫功能。老年人对水、电解质调节功能减低及心贮备力下降，故应注意输液的速度和液量，以防肺水肿、脑水肿的发生。积极防治并发症，老年人诸脏器功能减退应保护重要脏器的功能。积极防治感染性休克，纠正酸中毒，防治DIC，心、肺、肝、肾、脑功能衰竭等。
